PATOLOGIA - ANAMNESE

ANAMNESE

O papel dos profissionais de saúde é colocar o seu conhecimento e treinamento à disposição dos pacientes, a fim de avaliar o seu estado de saúde e contribuir para restabelecê-lo quando necessário. Para que este propósito seja alcançado, é necessário que o processo diagnóstico seja conduzido da forma apropriada, sendo este baseado no EXAME CLÍNICO.

Define-se exame clínico como conjunto de procedimentos que devem ser realizados de forma disciplinada com o objetivo de chegar ao diagnóstico.

A avaliação do paciente começa quando este é chamado e para a consulta. Neste

Neste momento,começamos a analisar a forma do paciente andar e se expressar, o que, em alguns casos, já nos dá informações importantes a respeito do seu estado de saúde e que pode, portanto, influenciar o nosso diagnóstico. Apenas com um exemplo, uma dificuldade de locomoção pode sugerir um acidente vascular cerebral (AVC) recente, sendo esta uma de várias situações que repercutem na forma como o tratamento odontológico deve ser oferecido a este paciente.

ETAPAS DO EXAME

O exame clínico tem dois momentos:

Anamnese ou entrevista dialogada & Exame físico

ANAMNESE

A anamnese é a etapa onde, por meio de uma conversa orientada a partir de alguns tópicos,obtemos informações relacionadas à história de vida do paciente e os aspectos subjetivos ( informações relacionadas à doença que não podem ser mensuradas, aquelas que ficamos sabendo a partir do relato do paciente. Ex.: dor, coceira, ardência, etc.) relacionados à doença em questão. Pode ser definida como ponto focal da relação profissional-paciente, a partir da qual se estabelece a conexão pessoal que vai ser muito importante para que exista uma relação de confiança entre o paciente e o profissional.

Neste primeiro momento, a proposta é estabelecer uma conversa com o paciente, evitando uma sequência de perguntas evasivas que acabam assumindo caráter de interrogatório. Para tirar esse caráter de interrogatório, alguns autores têm preferido o termo “entrevista dialogada”, tentando chamar atenção para que esse momento de conversa com o paciente não seja tão mecânico.

Deve-se evitar o questionamento pontual a respeito de cada órgão ou sistema (Você tem problemas no sistema respiratório? No sistema nervoso? Gastrointestinal?) Alguns aspectos práticos relacionados ao espaço e ao momento da consulta devem ser considerados. Esta deve ser realizada em um espaço que permita privacidade, calma, conforto e ausência de interrupções. Recomenda-se que os interlocutores (paciente e profissional) se sentem no mesmo nível para facilitar o contato visual frente a frente. Nesta fase inicial do exame, o profissional deve estar sem máscara.

É importante que não haja pressa na condução da entrevista e que transpareça para o paciente que o profissional está realmente preocupado com seu estado de saúde. Nesse sentido, expressões de aborrecimento, julgamento, impaciência e espanto devem ser evitadas.

Muitas vezes, boa parte do tempo de consulta é dedicado a esta etapa do exame, visando a obtenção do maior número de informações possível. A informação obtida na anamnese pode mudar completamente o nosso palpite diagnóstico.

Recomenda-se que uma ficha de exame seja utilizada para ordenar os tópicos a serem incluídos na avaliação. Essa deve ser preenchida da forma mais completa possível. Respostas negativas devem ser apontadas de forma explícita. Por exemplo: se o paciente não tem histórico de alergia, deve-se colocar no tópico alergia: “Nega alergias”. Neste caso, o espaço deixado em branco pode ser interpretado como“essa pergunta não foi realizada. Um espaço vazio ou com um traço não deixa claro se a pergunta foi feita ou se a resposta foi “nunca tive”. Deve-se seguir esse princípio para todos os campos presentes na ficha.

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

A primeira parte da ficha diz respeito aos dados de identificação do paciente, como nome, números de contato telefônico, endereço, idade, sexo, raça e ocupação. É interessante registrar mais de um número de telefone do paciente para que não se perca o contato em função de uma troca de número.

Se o paciente for aposentado, registrar a ocupação anterior, pois, se isso não for feito, pode-se perder a informação de exposição a um fator de risco associado a determinadas ocupações, por exemplo: exposição solar em pacientes que trabalharam expostos ao sol durante 20, 30 anos, o que está associado à queilite actínica, importante desordem potencialmente maligna.

Por isso, ainda que a principal preocupação da coleta destas informações iniciais seja administrativo,dados de idade, cor da pele, ocupação e sexo podem favorecer determinadas possibilidades no momento da elaboração de hipóteses de diagnóstico, pois algumas lesões apresentam um padrão muito típico de apresentação. Uma situação que pode ser citada é o líquen plano, doença que é identificada com mais frequência em mulheres com mais do que 40 anos.

EXAMES FÍSICOS DA CAVIDADE BUCAL E MAXILOFACIAL

- Inspeção: Coloração, mobilidade, secreções, presença ou não de dentes, sangramento.

- Palpação: Visa obter a consistência das estruturas

- Percussão: Analisar comprometimentos pulpares, contats prematuros, pericementites;

Auscultação: Avaliação de ATM;

QUEIXA PRINCIPAL

HISTÓRIA DA QUEIXA PRINCIPAL (OU HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL)

Registro do motivo pelo qual o paciente procurou o profissional. Essa informação deve ser registrada nas palavras do paciente para não sofrer influência da interpretação do profissional. Não há preocupação com a utilização de termos técnicos. Caso haja desconforto por parte do profissional em função do uso de palavras que não condizem com o vocabulário mais técnico, o relato pode ser colocado entre aspas (Por exemplo: “o médico viu uma lesão branca na minha boca e disse para eu consultar um dentista” ou “tenho uma ferida na língua que dói e sangra”.

Quando o paciente relata algo que nos parece estranho, duvidoso, conflitante ou incoerente, podemos utilizar o acrônimo “sic” entre parênteses ao final da sentença. Um exemplo ilustrativo para esta situação poderia ser o caso de uma lesão muito grande (4cm) em que o paciente refere um tempo de evolução curto. Ex.: “essa ferida surgiu há 4 dias” (segundo informações colhidas - sic).

Em casos onde o paciente tenha percebido o problema que motivou a consulta, podemos direcionar as informações a respeito da evolução da lesão ou doença desde o seu aparecimento. Esse detalhamento maior conduzido pelo profissional que está realizando o tratamento chama-se

HISTÓRIA DA QUEIXA PRINCIPAL ou HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL.

Trata-se de um aprofundamento do que obtivemos na queixa principal que pode ajudar bastante na elaboração das hipóteses de diagnóstico. Nessa abordagem, estimulamos o paciente a dar detalhes sobre a doença como se fosse uma narrativa, desde o momento que a condição apareceu, registrando o tempo de evolução, como foi modificando, se existia sintomatologia em algum momento, como foi o desenvolvimento, se houve melhora, piora ou se manteve da mesma maneira ao longo do tempo e tratamentos que tenham sido feitos por algum colega, e qual foi a resposta observada frente aos mesmos. Esses são pontos importantes que devem ser registrados de maneira muito clara.

● Data dos primeiros sinais e sintomas: a partir dessa informação, podemos definir o tempo de evolução da doença;

● Descrição dos primeiros sinais e sintomas: lembrando que sinais são as manifestações objetivas, mensuráveis, visíveis (alteração de cor, volume, aumento da temperatura local) e que sintomas são as manifestações subjetivas, não mensuráveis diretamente, aquelas que se baseiam no relato do paciente (dor, ardência, perda de sensibilidade);

● Caracterização da sintomatologia: quando falamos de sintomas, pensamos em dor em primeiro lugar. As características de percepção deste sintoma como periodicidade (Ex: “faz 6 meses que sinto essa ardência na língua”, frequência Ex.: “percebo essa sensação de inchaço todos os dias), alívios (Ex.:“a dor de dente diminui quando coloco água gelada na boca”) e agravamentos (Ex.: a dor piora se como algo quente);

● Desenvolvimento: como a doença foi se modificando (evoluindo) desde o seu surgimento. Tumores (também chamados neoplasias) costumam crescer de forma ininterrupta enquanto doenças inflamatórias podem apresentar momentos de melhora e piora;

● Tratamentos realizados e seus resultados: por conta própria ou recomendados por outros profissionais;

● Exames complementares realizados e seus resultados: exames solicitados previamente podem trazer informações que contribuam na nossa formulação de hipóteses;

● Estado atual da doença: qual a situação do paciente no momento da consulta. Ex.: “Ah doutor,nessa última semana aliviou um pouco. Parece que está desinchando.

HISTÓRIA BUCO-DENTAL OU HISTÓRIA ODONTOLÓGICA

Nesta parte da anamnese, vamos registrar como foram as experiências anteriores do paciente com outros cirurgiões dentistas, que tipo de tratamento ele realizou, motivos que possam ter levado a perda dos dentes (se os tiverem perdido) e se a causa disso foi cárie, doença periodontal, se o próprio paciente achava que o dente não servia pra nada, e tudo isso vai compondo o perfil do paciente, sua suscetibilidade a determinadas doenças, suas crenças com relação a saúde e a doença, situações que devem ser valorizadas e nos ajudando a planejar a abordagem que será utilizada para explicar os diagnósticos e tratamentos a serem realizados.

HISTÓRIA MÉDICA

Consiste na descrição das doenças atuais e anteriores que o paciente apresentou, bem como cirurgias realizadas, alergias que apresentou, acidentes que teve. Todo tratamento atual ou anterior deve ser descrito.

Sabe-se que muitas lesões que aparecem na boca são doenças específicas dessa região topográfica,ou seja, são lesões isoladas, mas em outros casos a alteração percebida na boca representa a manifestação bucal de uma doença geral (sistêmica).

Anamnese dirigida

Na consulta inicial, quando o paciente relata alguma doença de ordem sistêmica, a anamnese deve ser dirigida ou direcionada ao problema, por meio de ao menos quatro perguntas.

1. Como está o controle atual da sua doença?

Por meio dessa pergunta, são obtidas informações sobre a adesão do paciente ao tratamento, mostrando se tem obedecido às recomendações médicas e comparecido regularmente às consultas de retorno.

2. Você faz uso diário de algum medicamento?

O objetivo dessa questão é saber se o paciente faz uso de medicação de forma contínua e especificar quais são esses medicamentos, para se evitar interações adversas com fármacos empregados na clínica odontológica.

3. Você passou por alguma complicação recente?

Talvez essa seja a mais importante das quatro perguntas. Na anamnese de um paciente que relata história de distúrbios convulsivos, é preciso saber quando ocorreu a última crise, pois um episódio recente de convulsão pode indicar falta de controle da doença. Em outro exemplo, pacientes acometidos de infarto do miocárdio devem ser investigados quanto à ocorrência recente ou repetitiva de dores no peito, que podem caracterizar nova obstrução das artérias coronárias.

4. Você tomou sua medicação hoje?

Não é raro um paciente deixar de tomar sua medicação para o controle da pressão arterial ou o hipoglicemiante oral (ou insulina) para o controle do diabetes, por ocasião das consultas odontológicas. Portanto, essa pergunta deve ser considerada em todas as sessões de atendimento e não apenas na consulta inicial.